אחד המיתוסים הגדולים ביותר בתזונה הוא שניתן לקבל את כל החומרים המזינים החיוניים בכמות מספקת מהתזונה בלבד. הרעיון הזה מופרך, גם אם מדובר במדינות מתפתחות וגם במדינות מפותחות, כולל ארה"ב. אמנם זה ייתכן באופן עקרוני, אבל המציאות היא שרוב האנשים אפילו לא מתקרבים לצריכה מספקת של החומרים המזינים הנדרשים ללא תוספי תזונה. יש המון נתונים שתומכים בהצהרה הזו.

כך, ארגון הבריאות העולמי פרסם כי יותר משני מיליארד אנשים בכל רחבי העולם סובלים מחוסרים תזונתיים בוויטמינים ומינרלים. נתוני סקר הבריאות והתזונה הלאומי (NHANES) בארה"ב וסקר התזונה וצריכת החומרים המזינים של משרד החקלאות האמריקאי מצביעים על חוסרים תזונתיים בקרב חלק ניכר מאוכלוסיית ארה"ב, אולי עד 80% עבור ויטמינים ומינרלים מסוימים.

בין החוסרים התזונתיים הנפוצים מחסור באשלגן, אבץ, מגנזיום, ויטמין B6, פולט, ויטמין B12, יוד וויטמין K2. אבל החוסרים הנפוצים ביותר בעולם בוויטמינים ומינרלים הם מחסור בוויטמינים A ו-D3 ומחסור בברזל. 

הגדרות למחסור ולצריכה התזונתית המומלצת

רמת הצריכה של ויטמין או מינרל מסוים יכולה להשתנות ממחסור חמור ועד רעילות. רמת הצריכה האידאלית נמצאת באמצע בין שתי נקודות הקיצון הנ"ל. קיימים שני מונחים קשורים בהם משתמשים לעתים קרובות כדי להגדיר את הצריכה הרצויה: המנה היומית המומלצת (RDA) והצריכה היומית המומלצת (RDI).

  • המונח RDA מתייחס לרמת הצריכה היומית של חומר מזין הנחשבת כמספקת עבור 97.5% מכלל האוכלוסייה הבריאה, בהתאם לגיל ולמגדר.
  • נתוני RDI פותחו לצורך סימון מוצרי מזון, וערכם המספרי זהה לערך הגבוה ביותר של RDA עבור כל קבוצת אוכלוסייה נתונה.

אחת הביקורות הגדולות ביותר על RDA היא שערכי ה-RDA אינם מבוססים על הגדרת רמת הצריכה המיטבית של חומר מזין, אלא על צריכת אותו חומר מזין שלא תגרום לסימנים של מחסור, ועל הערכת הדרישה הפיזיולוגית לאותו חומר מזין בקרב אנשים "בריאים".

בין רמת הצריכה המובילה למחסור לרמת הצריכה ההולמת או המיטבית קיים טווח המוגדר כמחסור תת-קליני או שולי, או צריכה בלתי מספקת של חומר מזין. המונחים האלה מתייחסים לרמת צריכה של חומר מזין כלשהו שגבוהה יותר מרמת הצריכה הגורמת לסימנים ולתסמינים הקלאסיים של מחסור באותו חומר מזין, אך היא עדיין תת-מיטבית מפני שהיא נקשרת לעדויות מסוימות לאי-התאמה פיזיולוגית. במקרים רבים הרמז היחיד למחסור תת-קליני בחומר מזין יכול להיות עייפות, ישנוניות, קושי להתרכז או הרגשה כללית לא טובה. מה שגרוע יותר, הוא שבטווח הארוך מחסור תת-קליני עלול לפגוע בבריאות שלנו.

מה תפקידם של הוויטמינים והמינרלים בגוף האדם

הוויטמינים והמינרלים הם חומרים מזינים חיוניים, כלומר הגוף אינו מסוגל לתפקד כנדרש בלעדיהם. אחד התפקידים העיקריים של הוויטמינים והמינרלים הוא שהם מצויים בחלקם הפעיל של האנזימים, והקו-אנזימים עובדים יחד אתם כדי לייצר או לפרק מולקולות.

רוב האנזימים והקו-אנזימים מורכבים מחלבון וקו-פקטור כלשהו, בדרך כלל מינרל ו/או ויטמין חיוני. אם חסר לאנזים המינרל או הוויטמין החיוני עבורו, הוא לא יהיה פעיל. לדוגמה, אבץ נדרש לאנזים המשפעל את ויטמין A בתהליך הראייה. צריכה תזונתית מספקת של ויטמין A תהיה חסרת משמעות אם אין בגוף אבץ לשימוש על-ידי האנזים הרלוונטי.

רוב האנזימים מכילים חלבון וקו-פקטור כלשהו, בדרך כלל מינרל ו/או ויטמין חיוני. אם חסר לאנזים המינרל או הוויטמין החיוני עבורו, הוא לא יכול לתפקד כנדרש. האנזים יוכל לבצע את תפקידו החיוני אם נספק את המינרל/הוויטמין הנדרש בתזונה או בתוסף תזונה. לדוגמה, אבץ נחוץ לאנזים המשפעל את ויטמין A בתהליך הראייה. אין משמעות לצריכה תזונתית מספקת של ויטמין A כשלעצמה, כי ויטמין A לא יוכל להפוך לצורתו הפעילה ללא נוכחות של אבץ באנזים.

אנזימים רבים גם זקוקים לתמיכה נוספת כדי לבצע את תפקידם. התמיכה ניתנת על-ידי קו-אנזים, מולקולה המתפקדת יחד עם האנזים. לעתים קרובות קו-אנזימים מורכבים מוויטמין או מינרל כלשהו. ללא הקו-אנזים, האנזים לא יכול לבצע את תפקידו.

בגוף קיימות אינטראקציות בין מזיני הקורט (הוויטמינים והמינרלים). מחסור בכל ויטמין או מינרל יחיד משבש את המערכת המורכבת הזו, לכן כל מי שרוצים להגיע לבריאות מיטבית ולשמור עליה חייבים למנוע מחסור כזה.

מחסור בוויטמין A

ויטמין A היה הוויטמין מסיס השומן הראשון שהתגלה, אבל זאת לא הסיבה היחידה שהוא זכה לשם זה (האות הראשונה של האלף-בית הלטיני). השם זה מסמל גם סגולות "אנטי-זיהומיות". ויטמין A חיוני לבריאות ולתפקוד של מערכת החיסון. אנשים עם מחסור בוויטמין A חשופים יותר למחלות מידבקות באופן כללי, אבל בפרט לזיהומים נגיפיים. מחסור כרוני בוויטמין A משפיע גם על הריריות המצפות את דרכי הנשימה, מערכת העיכול ודרכי השתן. יש לו גם השפעה משמעותית על העיניים.

בעיניים, מחסור בוויטמין A גורם לתופעה הידועה בשם קסרופטלמיה (עיניים יבשות). התסמין הראשון שלה הוא ראיית לילה לקויה. ככל שהמחסור בוויטמין A מחמיר, הוא גורם ליובש ולהתקמטות השכבה החיצונית של העין, הלחמית. והמשך התקדמותו מוביל להתרככות, לאיכול ולהתכייבות של הקרנית, ובסופו של דבר לעיוורון.

מדהים לגלות שבתקופה המודרנית שלנו יותר מ-500 מיליון אנשים סובלים ממחסור בוויטמין A, וזו עדיין הסיבה המובילה לעיוורון בלתי הפיך באזורים רבים בעולם.1 בכל שנה, כחצי מיליון ילדים עם מחסור בוויטמין A מאבדים את ראייתם. וכמחצית מאותם הילדים ימותו תוך כ-12 שנים מאובדן הראייה. אמנם מחסור חמור בוויטמין A נדיר בארה"ב ובמדינות מפותחות אחרות, אבל הוא עדיין בולט במדינות לא מפותחות. כדי למנוע מחסור בוויטמין A במדינות לא מפותחות, ארגון הבריאות העולמי וארגונים נוספים נותנים לילדים בסיכון מינונים גבוהים של ויטמין A (למשל, 4,000 מק"ג של רטינול) אחת לשישה חודשים.

בדרך כלל מאבחנים מחסור בוויטמין A על-ידי מדידת רמת הרטינול בדם. ריכוז רטינול בנסיוב או בפלזמה של פחות מ-0.35 מיקרומול/ליטר מצביע על מחסור חמור בוויטמין A, ואילו רמה של פחות מ-0.7 מיקרומול/ליטר מצביעה על מחסור תת-קליני בוויטמין A.

אמנם מחסור חמור בוויטמין A נדיר בארה"ב, אבל כ-46% מהבוגרים אינם מקבלים ויטמין A בכמות מספקת.2

מוצרי מזון יכולים להכיל ויטמין A בשתי צורות שונות. רטינול היא הצורה המועדפת, ואילו בטא-קרוטן מומר בגוף לרטינול. למרבה הצער, תת-תזונה ומחסור באבץ פוגעים בהמרת בטא-קרוטן לוויטמין A. נוסף על כך, בגלל גורמים גנטיים עד 25% מהאנשים מתקשים להמיר בטא-קרוטן לוויטמין A.3

בין המקורות התזונתיים של רטינול ביצים, חמאה, חלב ומוצרי חלב מועשרים, כבד בקר, כבד עוף ושמן כבד בקלה. בין המקורות התזונתיים של בטא-קרוטן ירקות עלים ירוקים, פירות וירקות כתומים (כמו גזר, בטטה, דלעת, מלון ומנגו). באופן כללי, ככל שהצבע של הפרי או הירק עז יותר, כך הוא מכיל יותר בטא-קרוטן. לדוגמה, כרוב עלים הרבה יותר עשיר בבטא-קרוטן מחסה.

בזמנו היה נהוג למדוד פעילות של ויטמין A ביחידות בינלאומיות (יח' בינ"ל או IU), כאשר יחידה אחת שקולה ל-0.3 מק"ג של רטינול גבישי או 0.6 מק"ג של בטא-קרוטן. בשנת 1967 ארגון הבריאות העולמי המליץ למדוד פעילות של ויטמין A ביחידות של שקילוּת לרטינול פעיל (RAE) ולא ביח' בינ"ל, כאשר 1 מק"ג של רטינול שווה ערך ל-1 RAE. בשנת 1980 ההמלצה הזו אומצה בארה"ב, וכיום נהוג לסמן את הצריכה היומית המומלצת של ויטמין A ביחידות RAE, גם אם עדיין ניתן לראות לעתים קרובות סימון של פעילות ויטמין A ביח' בינ"ל. הצריכה היומית המומלצת עבור גברים ונשים היא 900 ו-700 RAE, בהתאמה. רמת הצריכה הנסבלת המקסימלית (UL) שנקבעה עבור בוגרים כדי למנוע רעילות היא 3,000 RAE של ויטמין A מוכן. אין רמת צריכה נסבלת מקסימלית עבור בטא-קרוטן, כאשר יש בגוף מספיק רטינול, בטא-קרוטן לא יהפוך לרטינול.

אזהרה: לא מומלץ לנשים עם סיכוי גבוה להיכנס להריון ליטול מינוני רטינול העולים על 3,000 מק"ג (3,000 RAE או 10,000 יח' בינ"ל). מינונים גבוהים של רטינול (אבל לא בטא-קרוטן) עלולים לגרום למומים מולדים, וכל אישה שעשויה להיכנס להריון צריכה להימנע מנטילת מינונים כאלה.

מחסור בוויטמין D

כיום מדברים הרבה על חשיבותו של ויטמין D, בגלל תפקידו המרכזי בבריאות מערכת החיסון. אבל ויטמין D3 חיוני עבור תהליכים תאיים רבים בכל הגוף. ויטמין D3 הוא יותר "פרו-הורמון" מאשר ויטמין. אנו מייצרים ויטמין D3 בגוף על-ידי תגובה כימית המתרחשת בעור בעקבות חשיפה לאור השמש. בכבד ויטמין D3 מומר ל-25(OH)D3, ההופך בכליות לצורתו הפעילה ביותר של ויטמין D מבחינה הורמונלית, 1,25-דיהידרוקסי-ויטמין D3 או קלציטריול, לו תפקיד מרכזי בחילוף סידן וגם בביטוי הקוד הגנטי. הדנ"א האנושי מכיל יותר מ-2,700 אתרי קשירה לצורות הפעילות ביותר של ויטמין D3.

בדרך כלל מחסור בוויטמין D3 מוגדר כרמת 25(OH)D3 של פחות מ-25 נ"ג/נ"ל, או אפילו פחות מכך. רמת היעד הנחשבת כרמה מספקת של ויטמין D3 בדם היא 40 נ"ג/נ"ל.4 עם זאת, מומחי בריאות רבים מעריכים שהטווח המיטבי של רמת ויטמין D3 בדם הוא בין 50 ל-80 נ"ג/מ"ל.

קיימות עדויות משמעותיות לכך שבערך 50% מאוכלוסיית העולם כנראה סובלים ממחסור בוויטמין D35 אצל כ-70% מאוכלוסיית ארה"ב הרמה של ויטמין D3 בדם אינה מספקת (כלומר פחות מ-30 נ"ג/מ"ל), וכמחצית מאוכלוסיית ארה"ב סובלים ממחסור בוויטמין D (רמת 25(OH)D3 של פחות מ-25 נ"ג/מ"ל), כולל 60% מדיירי בתי האבות והמאושפזים ו-76% מהנשים בהריון.

ויטמין D ידוע בשם "ויטמין אור השמש", כי העור מסוגל לייצר ויטמין D3 בעקבות חשיפה לשמש. ניתן לקבל ויטמין D3 מוכן גם ממזונות ומתוספי תזונה. המקורות הטובים ביותר שלו הם דגים שמנים, כבד בקר, חלמון ביצה ומוצרי חלב מועשרים בוויטמין D3. פטריות, מזונות מועשרים מסוימים ותוספי תזונה מכילים ויטמין D2, צורה אחרת של ויטמין D. ויטמין D2 פחות יעיל להעלאת רמת D3 בדם.6 הצורה הטובה ביותר עובר תוספי ויטמין D היא D3.

גורמי סיכון למחסור בוויטמין D3.

  • חשיפה בלתי מספקת לאור השמש – הגוף שלנו נועד להיחשף לאור השמש. בימינו אנשים רבים נמצאים רוב הזמן במקומות מקורים, או לובשים בגדים שמכסים את רוב הגוף ומורחים מסנן קרינה כשהם יוצאים החוצה.
  • מגורים בגובה רב – באזורים הנמצאים בגובה רב, כמו אלסקה ומדינות צפון אמריקה אחרון, מספר שעות השמש נמוך יותר, מה שמצמצם את החשיפה לשמש.
  • הזדקנות – ככל שאנחנו מזדקנים, העור מגיב פחות לאור על-סגול.
  • עור כהה יותר – נוכחות הפיגמנט מלנין בעור מצמצמת את ההשפעה של קרינת על-סגול על העור, ובכך מפחיתה את הייצור של ויטמין D. ככל שהעור כהה יותר, כך קיים סיכון גבוה יותר למחסור בוויטמין D.
  • שימוש במסנני קרינה.
  • השמנת יתר, מחלות כבד וסוכרת סוג 1 וסוג 2 – מחלות אלה ומחלות אחרות מפחיתות המרה של ויטמין D3 לצורתו הפעילה יותר, 25(OH)D3, המתבצעת בכבד.

לאור השכיחות הניכרת של רמות בלתי מספקות של 25(OH)D3 בדם, מומחי רפואה רבים ממליצים לכולם ליטול תוסף עם ויטמין D3, כולל ילדים, כמפורט להלן:

  • ילדים מתחת לגיל 5: כ-110 יח' בינ"ל לק"ג משקל גוף ביום
  • ילדים בגיל 5-9 שנים: 2000 יח' בינ"ל ביום
  • ילדים בגיל 9-12: 2500 יח' בינ"ל ביום
  • ילדים מעל גיל 12 ובוגרים: 4000 יח' בינ"ל ביום

מחסור בברזל

החשיבות של ברזל כחלקה המרכזי של מולקולת המוגלובין בתאי הדם האדומים ידוע לכל. ברזל חיוני להעברת חמצן מהריאות לרקמות הגוף, ולהעברת פחמן דו-חמצני מהרקמות לריאות. יש לברזל תפקיד גם בפעילות האנזימים שמעורבים בייצור דנ"א ובייצור אנרגיה בתאים.

באופן כללי, מחסור בברזל נחשב כחוסר התזונתי הנפוץ ביותר בעולם, כולל ארה"ב. מעריכים כי 1.6 מיליארד אנשים בכל רחבי העולם, או כחמישית מאוכלוסיית העולם, סובלים ממחסור בברזל.6 פעוטות מתחת לגיל שנתיים, נערות מתבגרות, נשים בהריון וקשישים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר למחסור בברזל. מחקרים מצאו עדויות למחסור בברזל בקרב עד 30-50% מהאנשים בקבוצות הללו, ואחוז הטבעונים עם מחסור בברזל גבוה אף יותר.7

מחסור בברזל יכול להתפתח כתוצאה מעלייה בדרישה לברזל, ירידה בצריכת ברזל, ירידה בספיגת ברזל או בניצולו, או שילוב כלשהו של הנ"ל. הדרישה לברזל עולה בתקופת הגדילה המואצת אצל פעוטות ומתבגרים ובזמן הריון והנקה. כיום מקובל לתת לרובן הנשים בהריון תוספי ברזל במהלך ההריון, שכן בדרך כלל תזונה לבדה לא יכולה לספק מספיק ברזל, לאור העלייה הדרמטית בדרישה לברזל בהריון.

מחסור בברזל היא הסיבה השכיחה ביותר לאנמיה (מחסור בתאי דם אדומים). עם זאת, חשוב לציין כי אנמיה היא השלב האחרון של מחסור בברזל. ההשלכה הראשונה של רמות ברזל נמוכות היא פגיעה באנזימים תלויי ברזל המעורבים בייצור האנרגיה ובחילוף החומרים.

אפילו מחסור שולי בברזל יכול לגרום לפגיעה משמעותית בתפקוד של רקמות גוף רבות. בפרט, הוא עלול להוביל לעייפות ולפגיעה בתפקוד מערכת החיסון והמוח. מחסור בברזל גורם לפגיעה משמעותית בכושר, ביכולת לבצע עבודה פיזית וביכולתה של מערכת החיסון להילחם בזיהומים. מחסור בברזל נקשר גם לירידה בולטת ביכולת הקשב ובמצב הרוח, ירידה במורכבות או תכליתיות, צמצום יכולת הריכוז, ירידה בהתמדה וירידה בפעילות רצונית. למרבה המזל, נטילת תוסף ברזל מאפשרת לחזור לתפקוד תקין.

מחסור בברזל מסוכן במיוחד אצל ילדים, שכן אצלם הוא גורם לא רק לבעיות התפתחות, אלא גם למוגבלות שכלית. זה כולל עיכובים בדיבור ובשליטה בשפה, יכולת קשב ירודה ופגיעה בזיכרון קצר-טווח. מחסור בברזל יגרום לכך שהילדים האלה לא יוכלו לממש את מלוא פוטנציאל הגדילה שלהם, בין שהם חיים במדינה מפותחת או לא מפותחת.7

הדרך הטובה ביותר לאבחן מחסור בברזל היא בדיקת דם הידועה בשם בדיקת פריטין בנסיוב. הרמה האידאלית כדי להבטיח מאגר ברזל מספיק צריכה להיות לפחות 60 נ"ג/מ"ל.

המקורות התזונתיים הכי טובים של ברזל הם בשר אדום ובמיוחד כבד. בין המקורות הטובים שאינם בשר דגים, שעועית, דבשה, פירות יבשים, דגנים מלאים ולחם מועשר וירקות עלים ירוקים. עם זאת, ברזל מבשר נספג טוב יותר, כי הוא קשור להמוגלובין. ספיגת ברזל שאינו הם נחותה בהשוואה לזו של ברזל הם (שיעור ספיגה של 5% עבור ברזל שאינו הם לעומת 30% עבור ברזל הם). הצריכה היומית המומלצת של ברזל היא 18 מ"ג לנשים ו-10 מ"ג לגברים.

הצורות הפופולריות ביותר של תוספי ברזל הן סולפט ופוּמראט של ברזל דו-ערכי. עם זאת, נראה שהצורות הטובות ביותר הן ביס-גליצינט של ברזל דו-ערכי ופּירוֹפוֹספט של ברזל תלת-ערכי. שתיהן לא גורמות לתופעות לוואי במערכת העיכול ויש להן זמינות ביולוגית גבוהה יותר יחסית, במיוחד אם נוטלים אותן על בטן ריקה.

מומחים רבים ממליצים לטבעונים ליטול תוסף המכיל 30 מ"ג של ברזל ביום כדי לשמור על מאגרי ברזל טובים.

המינון המומלץ למחסור בברזל הוא 30 מ"ג ברזל פעמיים ביום, בין ארוחות. אם המינון הזה גורם לאי-נוחות בבטן, יש ליטול 30 מ"ג עם אוכל שלוש עד ארבע פעמים ביום.

השורה התחתונה

תזונה בריאה חיונית ליצירת בסיס תזונתי איתן, אליו ניתן להוסיף תכנית אסטרטגית של נטילת תוספי תזונה. שום תוסף תזונה לא יכול להחליף את הבסיס הזה. עם זאת, אנו יכולים להשתמש בתוספים כדי לקבל "ביטוח" תזונתי ולהבטיח מענה לצרכים התזונתיים שלנו והשגת בריאות מיטבית. להלן ההמלצות שלי:

  1. תוסף איכותי עם ויטמינים ומינרלים מרובים.
  2. ויטמין D3 בכמות מספקת כדי להביא את רמת הוויטמין בדם לטווח המיטבי (בדרך כלל 2,000-4,000 יח' בינ"ל ביום).
  3. תוסף איכותי עם שמן דגים או אומגה-3 מאצות ים המספק בסה"כ 1,000 מ"ג של EPA+DHA ביום לפחות.
  4. נוגד חמצון צמחי כמו:

הפניות:

  1. Zhao T, Liu S, Zhang R, Zhao Z, Yu H, Pu L, Wang L, Han L. Global Burden of Vitamin A Deficiency in 204 Countries and Territories from 1990-2019. Nutrients. 2022 Feb 23;14(5):950.
  2. Reider CA, Chung RY, Devarshi PP, et al. Inadequacy of Immune Health Nutrients: Intakes in US Adults, the 2005-2016 NHANES. Nutrients. 2020;12(6):1735.
  3. Borel P, Desmarchelier C. Genetic Variations Associated with Vitamin A Status and Vitamin A Bioavailability. Nutrients. 2017 Mar 8;9(3):246.
  4. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011;96:1911–1930.
  5. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020 Nov;74(11):1498-1513.
  6. Balachandar R, Pullakhandam R, Kulkarni B, Sachdev HS. Relative Efficacy of Vitamin D2 and Vitamin D3 in Improving Vitamin D Status: Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2021 Sep 23;13(10):3328.
  7. Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet 370:511–520.
  8. Pawlak R, Berger J, Hines I. Iron Status of Vegetarian Adults: A Review of Literature. Am J Lifestyle Med. 2016;12(6):486-498.
  9. Mantadakis E, Chatzimichael E, Zikidou P. Iron Deficiency Anemia in Children Residing in High and Low-Income Countries: Risk Factors, Prevention, Diagnosis and Therapy. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2020 Jul 1;12(1):e2020041.
  10. 7 Serious Complications of Untreated Celiac Disease. https://glutenintoleranceschool.com/7-serious-complications-of-untreated-celiac-disease/
  11. Depression and Vitamin D Deficiency: Is There a Connection? - Healthline.